1.
Seorang ibu , umur 24 tahun, P1 A0 AH
1, partus spontan 6 jam yang lalu,placenta lahir spontan
lengkap, bayi laki-laki berat badan lahir 3000 gram, Panjang badan 49 cm, APGAR
SCORE 1 menit 8 , 5 menit 9, 10 menit 9.Perineum ruptur derajat 2 dijahit dengan
catgut secara subcutis, mengeluh nyeri
pada perineum. Lain –lain dalam kondisi
normal.
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
NY.endang UMUR 24 TAHUN, P1 A0 AH1
DENGAN 6 JAM POST PARTUM NORMAL
DI RB CINTA IBU, SELEMAN
NO. Regester :
11140056
Masuk RB/ tanggal/ jam : RB kasih bunda/ 17 desember 2012/ Pukul 11.00 WIB
Dirawat di : Ruang delima
I.
PENGKAJIAN DATA
TANGGAL/PUKUL : 17 desember 2012 WIB
OLEH : Bidan nina
A.
BIODATA
ISTRI SUAMI
Nama :
Ny. Endang Bp.
Somat
Umur : 24
tahun 26
tahun
Agama :
Islam Islam
Suku / bangsa : Jawa/
Indonesia Jawa/
Indonesia
Pendidikan : SMA S1
hukum
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Swasta
Alamat : jln tajam maguwoharjo jln
tajam maguwoharjo
B. DATA
SUBJEKTIF
1.
Alasan
datang/dirawat : Ibu bersalin tanggal
17-12- 2012 pukul 06.00 WIB
2.
Keluhan
utama : Ibu mengatakan
nyeri pada perimium
3.
Riwayat
Menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Lama :
4-5 hari Teratur : teratur
Sifat darah : cair Keluhan : tidak ada
Bau :
khas darah menstruasi Banyaknya : 3x ganti pembalut
4.
Riwayat
perkawin
Status perkawinan : sah Menikah ke :
1
Lama menikah : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 22 tahun
5.
Riwayat
Obstetrik : P1 A0 Ah1
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tgl
|
Umur
Kehmilan
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB
BBL
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
1
|
17-12-2012
|
39 mgg
|
spontan
|
Bidan
|
Tidak ada
|
Laki-laki
|
3000 gr
|
Ya
|
Tidak ada
|
6.
Riwayat
Kontrasepsi
NO
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang/Mulai
|
Lepas/Berhenti
|
||||||
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tangggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.
Nutrisi sekarang dengan keadaan
setelah bersalin
Makan Minum
Frekuensi : 2x setelah bersalin 4x setelah bersalin
Jenis : nasi, sayur dan
lauk air putih
Porsi : 1 piring 1
gelas
Pantangan : tidak ada tidak ada
Keluhan : tidak ada tidak ada
b.
Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : setelah bersalin belum BAB 1
kali setelah bersalin
Warna : - kuning
Konsistensi : - cair
Keluhan : - tidak ada
c.
Istirahat
Tidur
siang Tidur
Malam
Lama : 1 jam setelah bersalin -
Keluhan : tidak ada -
d.
Aktifitas
Ibu sudah menyusui bayinya,
e.
Mobilisasi
Ibu sudah bisa bangun, duduk dan
berdiri
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita :
Ibu mengatakan
tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular,(......) menurun(......) dan
menahun(......)
b. Penyakit yang
pernah / sedang diderita keluarga:
Ibu mengatakan
dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan menurun
c. Riwayat Operasi:
Ibu mengatakan tidak
memiliki riwayat oprasi.
d. Riwayat alergi
Obat
Ibu mengatakan
tidak memiliki alergi obat.
9. Kebiasaan yang
menganggu kesehatan :
Ibu mengatakan
tidak memiliki kebiasaan yang menggangu kesehatan seperti merokok dan minum
minuman yang beralkohol,dan minum jamu
10. Data psikososial,
spiritual dan ekonomi :
Ibu mengatakan suami
dan keluarga senang menerima kelahiran bayinya, hubungan ibu dan kelurga baik,
ibu dibantu kelurga dalam merawat bayinya, ibu belum bisa melaksanakan ibadah
karena dalam masa nifas dan ibu mengatakan penghasilan cukup untuk memenuhi
kebutuhan keluarga.
C. DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik Kesadaran
: Composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi :
84 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit Suhu : 37,2 0C
BB : 55 Kg TB : 157 cm
2.
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : mesosepal, tidak ada nyeri kepala, rambut dan
kulit kepala
bersih.
Wajah : bentuk oval, tidak ada bekas kula, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak ada odema.
Mata : simetris,
konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
pengeluaran skret.
Hidung : simetris,
tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak ada polip, tidak
ada secret.
Mulut : rongga mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak
ada karies gigi,
tidak ada gusi berdarah, tidak ada
pembengkakan kelenjar
tonsil.
Telinga : simetris, tidak ada tanda –
tanda infeksi, pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran
kelanjar parotis, tiroid, limfe dan vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak ada
retraksi dinding dada
Payudara : simetris, putting susu menonjol,
areola hiperpigmentasi, sudah
ada pengeluaran kolostrum.
Abdomen : tidak ada luka bekas oprasi, terdapat
striae gravidarum, linea
nigra, TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi
uterus baik
Ekstremitas
Atas : simetris, tidak ada odema,
jari –jari lengkap.
Bawah : simetris, tidak ada odema,
jari – jari lengkap,platela positif
Genetalia : tidak ada pembengkakan, tidak ada
varises, terdapat jahitan
pada perineum.
Jahitan
dalam : terdapat jahitan pada subcutis.
Jahitan
luar : tidak ada jahitan.
Lochea : rubra,berwaran merah dan
tidak berbau
Anus : tidak ada hemorid.
3.
Pemeriksaan Penunjang Tgl : - Pukul : -
Tidak dilakukan
4.
Data Penunjang
Riwayat Persalinan
Tanggal : 17 Desember
2012 Pukul: 06.00
WIB
Masa gestasi : 39 minggu
Komplikasi : tidak ada
Plasenta : lengkap
a.
Lahir :
spontan
b.
Berat :
500 gram
c.
Tali pusat :
panjang 50 cm Insersio
: sentralis
d.
Kelainan :
tidak ada
Perineum
a.
Robekan di :
perinium
b.
Jahitan dalam :
subkutis
c.
Jahitan luar :
tidak ada
Lama
Persalinan Perdarahan
Kala I : 10 jam -
Kala II : 1 jam 50
cc
Kala III : 10 menit 100 cc
Kala IV : 2 jam 100
cc
Total : 5 jam 10
menit 250
cc
Tindakan lain : tidak ada
Nilai APGAR : 1’ : 8
5’ : 9 10’ : 9
II. INTEPRETASI DATA
A.
Diagnose Kebidanan
Ibu Ny. endang Umur 24 tahun P1 A0 AH1
dengan 6 jam post partum normal.
Data Dasar :
S : Ibu mengatakan berumur 24 tahun, hamil
pertama, persalinan pertama,tidak penah abortus mempunyai 1 oratng anak hidup
O :keadaan
umuma,ttv,payudara,TFU,kontraksi,laserasi,penjahitan,lokhea
B.
Masalah
Nyeri perineum
Data Dasar :
S : Ibu mengatakan terdapat
nyeri pada bekas jahitannya.
O : Terdapat bekas jahitan
pada perinium
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
A.
Mandiri
Tidak ada
B.
Kolaborasi
Tidak ada
C.
Merujuk
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 17 Desember 2012 Pukul : 11.30 WIB
1.
Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2.
KIE tentang keluhan ibu
3.
Melakukan perawatan luka perenium
4.
Berikan terapi anti nyeri
5.
Lakukan observasi implemntasi
TFU,pendarahan,kontraksi
6.
KIE ibu tentang cara pemberian ASI
7.
Berikan suport dan dukungan pada ibu
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 17 Desember 2012 Pukul : 11.30 WIB
1.
Menjelaskan hasil pemeriksaan, meliputi:
Tekanan darah : 120/80
mmHg Nadi : 81 x / menit
Pernafasan : 18 x /
menit Suhu : 37 0C
BB : 55
Kg TB : 160 cm
KU? Uterus a; normal lokhea dsb
2.
Memantau jumlah darah pada pembalut dan memastika
perdarahan tidak lebih dari 500 cc.
3.
Membersihkan luka perineum dan memberikan betadin
4.
Mmemberikan obat anti nyeri (asamfenamat dengan
dosis 500 gr ) 3x1
5.
Menjelaska cara pemberian ASI yang baik, meliputi:
-
Menyarakan ibu menggunakan baju dan bra yang
berkancing.
-
Membersihkan putting susu dengan air DTT.
-
Memposisikan bayi dengan baik.
-
Mengoleskan ASI disekitar pauyudara.
-
dll.
6.
Mengajarkan ibu cara relaksasi dengan mengatur
nafas, menghirup udara melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
7.
Memberikan support dan dukungan pada ibu, bahwa apa
yang ibu alami merupakan hal yang fisiologis.
VII. EVALUASI
Tanggal : 17 Desember 2012 Pukul : 12.00 WIB
1.
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
bidan.
2.
Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc dan tidak
terjadi atonia uteri.
3.
Ibu merasa nyaman setelan dilakukan perawatan
perineum.
4.
Ibu sudah mengerti cara mengonsumsi obat dan
dosisnya
5.
Ibu sudah mengerti cara pemberian ASI yang benar.
6.
Ibu sudah mengetahui cara relaksasi dan bisa
menerapkannya.
7.
Ibu merasa nyaman dan lebih bisa menerima keadaannya
sekarang.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar