Jumat, 24 Mei 2013

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas


1.       Seorang ibu , umur 24 tahun, P1 A0 AH 1,  partus spontan  6 jam yang lalu,placenta lahir spontan lengkap, bayi laki-laki berat badan lahir 3000 gram, Panjang badan 49 cm, APGAR SCORE 1 menit 8 , 5 menit 9, 10 menit 9.Perineum ruptur derajat 2 dijahit dengan catgut secara subcutis,  mengeluh nyeri pada  perineum. Lain –lain dalam kondisi normal.



ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS
NY.endang UMUR 24 TAHUN, P1 A0 AH1 DENGAN 6 JAM POST PARTUM NORMAL
DI RB CINTA IBU, SELEMAN

NO. Regester                          : 11140056                   
Masuk RB/ tanggal/ jam         :  RB kasih bunda/ 17 desember 2012/ Pukul 11.00 WIB
Dirawat di                              :  Ruang delima

I.          PENGKAJIAN DATA
TANGGAL/PUKUL : 17 desember 2012 WIB                    OLEH : Bidan nina              
A.    BIODATA               
ISTRI                                                 SUAMI                      
Nama               : Ny. Endang                                       Bp. Somat
Umur               : 24 tahun                                            26 tahun
Agama             : Islam                                                 Islam
Suku / bangsa  : Jawa/ Indonesia                                Jawa/ Indonesia
Pendidikan      : SMA                                                 S1 hukum
Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga                           Swasta
Alamat            : jln tajam maguwoharjo                      jln tajam maguwoharjo

B.     DATA SUBJEKTIF
1.       Alasan datang/dirawat   : Ibu bersalin tanggal 17-12- 2012 pukul 06.00  WIB
2.      Keluhan utama                : Ibu mengatakan nyeri pada perimium

3.      Riwayat Menstruasi
Menarche             : 12 tahun                                Siklus              : 28 hari
Lama                    : 4-5 hari                                  Teratur             : teratur
Sifat darah           : cair                                        Keluhan           : tidak ada
Bau                      : khas darah menstruasi           Banyaknya      : 3x ganti pembalut

4.      Riwayat perkawin                      
Status perkawinan           : sah          Menikah ke                                    : 1
Lama menikah                 : 2 tahun               Usia menikah pertama kali : 22 tahun

5.      Riwayat Obstetrik : P1 A0 Ah1
Hamil ke
Persalinan
Nifas
Tgl
Umur Kehmilan
Jenis Persalinan
Penolong
Komplikasi
JK
BB BBL
Laktasi
Komplikasi
1
17-12-2012
39 mgg
spontan
Bidan
Tidak ada
Laki-laki
3000 gr
Ya
Tidak ada

6.      Riwayat Kontrasepsi
NO
Jenis Kontrasepsi
Pasang/Mulai
Lepas/Berhenti
Tanggal
Oleh
Tempat
Keluhan
Tangggal
Oleh
Tempat
Alasan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

7.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.      Nutrisi sekarang dengan keadaan setelah bersalin
Makan                                                             Minum
Frekuensi       : 2x setelah bersalin                             4x setelah bersalin
Jenis               : nasi, sayur dan lauk                           air putih
Porsi               : 1 piring                                              1 gelas
Pantangan      : tidak ada                                           tidak ada
Keluhan         : tidak ada                                           tidak ada
b.      Eliminasi
BAB                                                                                      BAK
Frekuensi       : setelah bersalin belum BAB              1 kali setelah bersalin
Warna            : -                                                         kuning
Konsistensi    : -                                                         cair
Keluhan         : -                                                         tidak ada
c.       Istirahat
Tidur siang                                                      Tidur Malam
Lama              : 1 jam setelah bersalin                                   -
Keluhan         : tidak ada                                                       -
d.      Aktifitas
Ibu sudah menyusui bayinya,
e.       Mobilisasi
Ibu sudah bisa bangun, duduk dan berdiri



8.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit  yang pernah / sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular,(......) menurun(......) dan menahun(......)
b.      Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga:
Ibu mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan menurun
c.       Riwayat Operasi:
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat oprasi.
d.      Riwayat alergi Obat
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat.

9.      Kebiasaan yang menganggu kesehatan :
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang menggangu kesehatan seperti merokok dan minum minuman yang beralkohol,dan minum jamu

10.  Data psikososial, spiritual dan ekonomi :
 Ibu mengatakan suami dan keluarga senang menerima kelahiran bayinya, hubungan ibu dan kelurga baik, ibu dibantu kelurga dalam merawat bayinya, ibu belum bisa melaksanakan ibadah karena dalam masa nifas dan ibu mengatakan penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

C.    DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum   : baik                             Kesadaran  : Composmentis
Status emosional  : stabil
Tanda vital                       :
Tekanan darah     : 120/80 mmHg           Nadi    : 84 x / menit
Pernafasan           : 18 x / menit               Suhu    : 37,2 0C
BB                       : 55 Kg                        TB       : 157 cm

2.      Pemeriksaan Fisik :
Kepala                 : mesosepal, tidak ada nyeri kepala, rambut dan kulit kepala   
                               bersih.
Wajah                  : bentuk oval, tidak ada bekas kula, tidak ada cloasma
  gravidarum, tidak ada odema.
Mata                    : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada
  pengeluaran skret.
Hidung                : simetris, tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak ada polip, tidak
  ada secret.
Mulut                   : rongga mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi,    
       tidak ada gusi berdarah, tidak ada pembengkakan kelenjar
  tonsil.
Telinga                 : simetris, tidak ada tanda – tanda infeksi, pendengaran baik
Leher                   : tidak ada pembesaran kelanjar parotis, tiroid, limfe dan vena
  jugularis.
Dada                    : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara              : simetris, putting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, sudah
  ada pengeluaran kolostrum.
Abdomen             : tidak ada luka bekas oprasi, terdapat striae gravidarum, linea
 nigra, TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik
Ekstremitas
Atas                     : simetris, tidak ada odema, jari –jari lengkap.
Bawah                 : simetris, tidak ada odema, jari – jari lengkap,platela positif
Genetalia             : tidak ada pembengkakan, tidak ada varises, terdapat jahitan
  pada perineum.
Jahitan dalam       : terdapat jahitan pada subcutis.
Jahitan luar          : tidak ada jahitan.
Lochea                 : rubra,berwaran merah dan tidak berbau
Anus                    : tidak ada hemorid.

3.      Pemeriksaan Penunjang   Tgl       : -                     Pukul   : -
Tidak dilakukan
4.      Data Penunjang
Riwayat Persalinan
Tanggal                : 17 Desember 2012                            Pukul: 06.00 WIB
Masa gestasi        : 39  minggu
Komplikasi          : tidak ada
Plasenta               : lengkap
a.       Lahir              : spontan
b.      Berat              : 500 gram
c.       Tali pusat       : panjang 50 cm                       Insersio : sentralis
d.      Kelainan        : tidak ada
Perineum
a.       Robekan di    : perinium
b.      Jahitan dalam : subkutis
c.       Jahitan luar    : tidak ada
Lama Persalinan                                                              Perdarahan
Kala I                   : 10 jam                                                           -
Kala II                 : 1 jam                                                 50 cc
Kala III                : 10 menit                                            100 cc
Kala IV                : 2 jam                                                 100 cc                         
Total                    : 5 jam 10 menit                                  250 cc
Tindakan lain       : tidak ada
Nilai APGAR      : 1’  : 8             5’  : 9                10’  : 9

II.       INTEPRETASI DATA
A.    Diagnose Kebidanan
Ibu Ny. endang Umur 24 tahun P1 A0 AH1 dengan 6 jam post partum normal.
Data Dasar  :
S        :  Ibu mengatakan berumur 24 tahun, hamil pertama, persalinan pertama,tidak penah abortus  mempunyai 1 oratng anak hidup
O        :keadaan umuma,ttv,payudara,TFU,kontraksi,laserasi,penjahitan,lokhea

B.     Masalah
Nyeri perineum
Data Dasar  :
S        : Ibu mengatakan terdapat nyeri pada bekas jahitannya.
O        : Terdapat bekas jahitan pada perinium

III.    IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada


IV.    TINDAKAN SEGERA
A.    Mandiri
Tidak ada
B.     Kolaborasi
Tidak ada
C.     Merujuk
Tidak ada

V.       PERENCANAAN        
Tanggal    : 17 Desember 2012                                                    Pukul   : 11.30 WIB

1.      Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2.      KIE tentang keluhan ibu
3.      Melakukan perawatan luka perenium
4.      Berikan terapi anti nyeri
5.      Lakukan observasi implemntasi TFU,pendarahan,kontraksi
6.      KIE ibu tentang cara pemberian ASI
7.      Berikan suport dan dukungan pada ibu

VI.    PELAKSANAAN        
Tanggal    : 17 Desember 2012                                                    Pukul   : 11.30 WIB

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan, meliputi:
Tekanan darah           : 120/80 mmHg           Nadi    : 81 x / menit
Pernafasan                 : 18 x / menit               Suhu    : 37 0C
BB                             : 55 Kg                        TB       : 160 cm
 KU?  Uterus a; normal lokhea dsb
2.      Memantau jumlah darah pada pembalut dan memastika perdarahan tidak lebih dari 500 cc.
3.      Membersihkan luka perineum dan memberikan betadin
4.      Mmemberikan obat anti nyeri (asamfenamat dengan dosis 500 gr ) 3x1
5.      Menjelaska cara pemberian ASI yang baik, meliputi:
-          Menyarakan ibu menggunakan baju dan bra yang berkancing.
-          Membersihkan putting susu dengan air DTT.
-          Memposisikan bayi dengan baik.
-          Mengoleskan ASI disekitar pauyudara.
-          dll.
6.      Mengajarkan ibu cara relaksasi dengan mengatur nafas, menghirup udara melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
7.      Memberikan support dan dukungan pada ibu, bahwa apa yang ibu alami merupakan hal yang fisiologis.

VII. EVALUASI 
Tanggal    : 17 Desember 2012                                                    Pukul   : 12.00 WIB

1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan bidan.
2.      Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc dan tidak terjadi atonia uteri.
3.      Ibu merasa nyaman setelan dilakukan perawatan perineum.
4.      Ibu sudah mengerti cara mengonsumsi obat dan dosisnya
5.      Ibu sudah mengerti cara pemberian ASI yang benar.
6.      Ibu sudah mengetahui cara relaksasi dan bisa menerapkannya.
7.      Ibu merasa nyaman dan lebih bisa menerima keadaannya sekarang.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar