ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
NORMAL
PADA Ny. I
DI BPS KASIH IBU JOMBLANG JANTI YOGYAKARTA
TAHUN
2010
No. Register :
Masuk RS tanggal / jam : 10 januari 2010 /06.45 WIB
Dirawat diruang : bersalin
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 Januari 2010 Jam
07.00 WIB, Oleh : bidan
1.
Identitas
Ibu Suami
Nama :
Ny. I Tn.
S
Umur :
23 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan :
SMA SMK
Pekerjaan :
IRT Wiraswsta
Alamat :
Jln S.Hasanudin Jln.S.Hasanudin
- Alasan datang
Ibu datang ingin melahirkan
.
- Keluhan utama
Ny. I G1P0A0, 39
minggu, mengeluh perut mulas dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang
sejak pukul 03.00 WIB pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah.
- Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari Teratur : iya
Sifat darah : cair Keluhan : tidak ada
- Riwayat perkawinan
Status pernikahan : sah Menikah ke : 1
Lama : 1 tahun Usia menikah pertama kali :
22 tahun
- Riwayat obstetrik : G1 0 A0Ah0
Ibu mengatakan ini adalah
kehamilan yang pertama
- Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan belum pernah
memakai alat kontrasepsi apapun
- Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT: 3
April 2009 HPL : 10 Januari 2010
b. ANC pertama umur kehamilan : 4 minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi :
3 x, Tempat : BPS Kasih Ibu Oleh : bidan
Keluhan : mual muntah
Terapi : norvom 1 x1,pamol 2x1,calceo 1x1
Trimester
II
Frekuensi 3
x, Tempat : BPS Kasih Ibu Oleh : bidan
Keluhan : tidak ada
Terapi : vit c 1x1,calkomir 1x1,siobion 1x1
Trimester
III
Frekuensi :6
x, Tempat :BPS Kasih Ibu Oleh : bidan
Keluhan : tidak ada
Terapi : vit c 1x1,calkomir 1x1,siobion 1x1
d. Imunisasi TT
1.
TT1 :
pada usia kehamilan 4 bulan
2.
TT2 :
pada usia kehamilan 6 bulan
e. Pergerakan janin selama 12 jam(dalam sehari)
janin bergerak sekitar 10 kali
dalam waktu 12 jam
- Riwayat kesehatan
a.
Penyakit yang pernah /sedang diderita
(menular, menurun dan menahun)
Tidak ada
b.
Penyakit
yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar
Tidak ada
d. Riwayat
operasi
Tidak
ada
e. Riwayat alergi obat
Tidak
ada
10. Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 x/hari, Porsi :
1 piring
Jenis : nasi,sayur, lauk,buah Pantangan : tidak
ada
Keluhan :
tidak ada
Minum
Frekuensi : 9x/hari, Porsi : 1 gelas
Jenis : air putih Pantangan :tidak ada
Keluhan : tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 x/ hari Konsistesi : lembek
Warna : kuning Keluhan : tidak ada
BAK
Frekuensi : 3-4x/ hari Konsistesi : cair
Warna : kuning keruh Keluhan : tidak ada
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama : 3 jam/hari, Keluhan :tidak ada
Tidur malam
Lama :6-7 jam/hari,
Keluhan :tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 2 x/hari Ganti
pakaian :
2 x/hari
Gosok gigi : 3 x/hari Mencuci rambut : 2 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi :
2 x/minggu Keluhan : tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
mengikuti senam hamil 1 kali / minggu
g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan, tanggal
9 januari 2010 Jam 21.00 WIB, Jenis nasi,sayur,lauk,buah
Minum, tanggal 10 januari 2010 Jam 06.00 WIB, Jenis air putih
BAK, tanggal 10 januari 2010 Jam
06.30 WIB
BAB, tanggal 10 januari 2010 Jam 04.00 WIB
Istirahat/tidur, tanggal 9 januari 2010 lama 5 jam
11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
(merokok, minum jamu, minuman beralkohol minum
rendaman akar fatima )
Ibu
mengatakan tidak pernah merokok,minum jamu,minum beralkohol,minum rendaman akar
fatima)
12. Psikososiospiritual (penerimaan
ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan sosial, perencanaan persalinan,
pemberian ASI, perawatan bayi,kegiatan ibadah, kegiatan sosial , dan persiapan
keuangan ibu dan keluarga)
-
Ibu,suami,dan
keluarga merasa bahagia dengan kehamilannya dan berharap semuanya berjalan lancar
-
Ibu
mengatakn akan bersalin di tempat bidan
-
Ibu
mengatakan akan merawat bayinya sendiri dan memberikan ASI eksklusif
-
Ibu
mengatakan ibu taat beribadah dan sering mengikuti kegiatan sosial
-
Ibu
mengatakan bahwa ibu dan suami sudah menyiapkan masalah keuangan
13. Pengetahuan ibu (persalinan dan laktasi)
-
Ibu
mengatakan sedikit mengetahui tentang proses persalinan
-
Ibu
mengetahui tentang proses menyusui
-
14. Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar
rumah dan hewan peliharaan )
- Ibu
mengatakan lingkungan sekitar rumahnya
bersih dan nyama
- Ibu
mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan
C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Status emosional : cemas menghadapi persalinan
Tanda vital sign :
Tekanan darah : 110/ 70 mmHg Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 27 x/menit Suhu : 370C
Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 154 cm
2. Pemeriksaan
fisik
Kepala : mesosephal,tidak ada luka, tidak ada benjolan
Rambut : bersih,tidak
ada ketombe,tidak mudah rontok
Muka : simetris,tidak ada cloasma
Mata : simetris sklera tidak ikterik , konjungtiva merah muda
Hidung : bersih
Mulut :
tidak ada stomatitis
Telinga :
simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening
Dada : tidak terdengar mur-mur dan tidak ada
wezhing
Payudara : ada pembesaran ,Simetris
kanan – kiri, Puting susu menonjol
tidak ada benjolan/tumor, ada
pengeluaran,tidak ada rasa nyeri
Abdomen : tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai usia
kehamilan ,konsistensi lunak
,tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran liver
Palpasi Leopold
Leopold
I : pada bagian fundus teraba keras
tidak melenting dan tidak bulat
(bokong)
Leopold
II : pada bagian sebelah kiri perut ibu
teraba bagian kecil-kecil tidak ada tahanan
( ekstermitas)
Pada sebelah kanan perut ibu teraba bagian
panjang keras seperti papan ( puka)
Leopold III : pada bagian bawah teraba bagian bulat keras dan melenting (
kepala)
Leopold IV : divergen ( sudah masuk PAP)
Penurunan kepala per5an : 4/5
Palpasi supra pubic : penurunan kepala di 4/5
Osborn test :
tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
TFU
menurut Mc. Donald : 33 cm, TBJ : ( 33-11) x 155 = 3300 gr
His :
frekuensi 4x / 10 menit,durasi 40 detik ,teratur
Auskultasi
DJJ : 137 x /
menit
Ekstremitas atas : bentuk
simetris,tidak ada cacat,tidak ada odema, keadaan bersih.
Ekstremitas bawah :
bentuk simetris,keadaan bersih,tidak ada odema,dapat berfungsi dengan baik
Genetalia luar : vulva tidak ada oedem,tidak
varises,tidak ada pembengkakan kelenjar
skene dan bartholini
Anus : tidak ada
hemmoroid
Pemeriksaan
panggul (bila perlu) : tidak dilakukan
pemeriksaan dalam
Pemeriksaan
dalam I Tanggal
10 januari 2010 Jam 07.00 WIB
Indikasi : kencang-kencang teratur sejak jam
03.00 WIB dan adanya pengeluaranlendir
darah
Tujuan : untuk mengetahui apakah ibu
sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : v/u tenang,dinding vagina
licin,untuk portio tebal,pembukaan 3 cm,
UUK kiri depan,air ketuban (+),presekep,STLD
(+)
3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal :10 januari 2010 Jam 07.00 WIB
Tidak
dilakukan pemeriksaan penunjang
I. INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa
Kebidanan
Seorang
ibu,Ny. I ,G1P0A0 umur 23 tahun hamil 39
minggu ,janin tunggal,hidup,intra
uteri, presentasi belakang kepala,puka, penurunan kepala hodge II, dalam
persalinan kala I fase laten
Dasar:
DS
: - Ibu mengatakan umurnya 23 tahun
-
Ibu
mengatakan hamil anak pertama
-
Ibu
mengatakan belum pernah melahirkan
-
Ibu
mengatakan tidak pernah abortus
-
Ibu
mengatakan perutnya kencang-kencang
DO : - His kuat dan
teratur dengan interval + 10 menit
- Pembukaan 3 cm
- Portio lunak / tipis
- Penurunan bagian terendah 4/5, hodget II
- Effecement 80%
- Ketuban belum pecah (+)
B. Masalah
Gangguan kecemasan dalam mengahadapi
pesalinan
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan takut dan cemas dengan keadaannya saat ini
DO
:. Ibu terlihat gelisah dan seperti ingin menangis bila nyeri timbul. .
Ibu dalam keadaan
inpartu Kala I
C. Kebutuhan
-
Motivasi
,dukungan,dan KIE pada ibu
-
Yakinkan
ibu bahwa persalinan akan berjalan lancar dan aman
-
Berikan
posisi yang nyaman pada ibu
-
Pemenuhan
kebutuhan akan cairan dan nutrisi
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2. Beri
motivasi dan dukungan pada ibu
3. Ajari
ibu cara relaksasi
4. Anjurkan
keluarga/suami unutk menemani ibu
5. Anjurkan
ibu untuk makan /minum disela-sela HIS
6. Siapkan
peralatan untuk persalinan
7. Bila
mungkin anjurakn ibu untuk berkemih tiap 2 jam
8. Observasi
KU,VS,kemajuan persalinan,dan keadaan janin
VI. PELAKSANAAN Tanggal : 10 januari 2010 Jam :
07.10 WIB, Oleh : Zulaiha B.
1.
Memberitahu
ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan sehat dan
sudah masuk panggul dan dalam proses persalinan
2.
Memberi
motivasi dan dukungan pada ibu agar tetap semangat dan kuat dalam menghadapi
proses persalinan
3.
Mengajari
ibu untuk relaksasi apabila ada kontraksi menarik nafas panjang melalui hidung
dan menghembuskan lewat mulut
4.
Menganjurkan
keluarga/suami untuk menemani ibu dalam proses persalinan
5.
Menganjurkan
ibu untuk makan dam minum untuk menambah tenaga ibu
6.
Penyiapan
peralatan untuk persalinan seperti partus set,selimut,isap lendir bayi ,air DTT
,dll
7.
Bila
mungkin menganjurkan ibu untuk berkemih
tiap 2 jam,sehingga kandung kemih ibu dalam keadaan kosong
8.
Mengobservasi
KU,VS,kemajuan persalinan dan keadaan janin
KU : baik
VS : TD
= 110/70 mmHg
N =
77 x /menit
R
= 27 x/menit
S
= 370C
Pembukaan 3 cm,keadaan janin sehat DJJ 139 x
/menit
VII.EVALUASI Tanggal :
10 januari 2010 Jam :07.40 WIB.
1.
Hasil
pemeriksaan sudah diberitahukan pada ibu
2.
Ibu
sudah diberikan motivasi dan dukungan
3.
Ibu
sudah diajari cara relaksasi yang benar
4.
Ibu
sudah ditemani suaminya
5.
Ibu
sudah makan dan minum
6.
Peralatan
sudah disiapkan semuanya
7.
Kandung
kemih ibu sudah kosong
8.
Sudah
di observasi hasil pemeriksaan
PERKEMBANGAN
KALA II
Tanggal : 10 januari 2010
Jam : 16.10 WIB
I. DATA SUBYEKTIF
-
Ibu
mengatakn seperti ingin BAB
-
Ibu
mengatakan ingin meneran
II. DATA OBYEKTIF
- Ada tekanan pada anus ,perineum
menonjol,vulva membuka
- TTV :
a.
TD :
120/80 mmHg
b.
R : 23x/menit
c.
N : 82x/menit
d.
T : 37 0C
Pemeriksaan
dalam II
Indikasi : ibu mengatakan merasakan nyeri
dari perut menjalar ke pinggang dan terdapat pengeluaran air ketuban
Tujuan : untuk mengetahui majunya
persalinan
Hasil : vulva uretra
tenang,portio tidak teraba,pembukaan 10 cm,selaput ketuban (-),bagian terendah
kepala,UUK,penurunan kepala di hodge IV
DJJ : 138x/menit
III.
ASSESMENT
A.
Diagnosa
kebidanan
Ny. I G1P1A0 Ah0 umur 23 tahun ,usia kehamilan 39
mgg dalam persalinan kala II
B.
Masalah
Ibu kesakitan ,karena adanya nyeri pengaruh dari
HIS
C.
Kebutuhan
-
Penjelasan
kondisi ibu saat ini
-
Penatalaksanaan
nyeri
-
Asuhan
Persalinan Normal
IV.
PLANING
-
Jelaskan
kondisi ibu saat ini bahwa sudah masuk masa persalinan
-
Lakukan
pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu,kontraksi
uterus,penurunan kepala dan DJJ setelah kontraksi
-
Memimpin
persalinan sesuai APN 58 langkah
1.
Melihat
adanya tanda gejala kala II
-
Terlihat
adanya dorongan meneran,perineum menonjol,vulva membuka dan adanya tekanan
anus.
2.
Menyiapkan
alat
-
Menyiapkan
partus set dan memriksa kelengakapan alat
3.
Menyiapkan
diri
-
Memakai alat perlindungan diri,mencuci
tangan,menggunakan sarung tangan
dan menyiapakan oksitoksin
4.
Memastikan pembukaan lengkap tgl/jam : 10 januari 2010
/16.00 WIB,D/V licin,,vulva uretra tenang,portio tidak teraba,pembukaan 10
cm,selaput ketuban
(-),bagian terendah kepala,UUK,penurunan kepala di
hodge IV,STLD (+),Air ketuban jernih.
5.
Memeriksa
DJJ setelah kontraksi ,DJJ 140x/menit.
6.
Menyiapkan
ibu dan keluarga
-
Memberitahu ibu pembukaan sudah
lengkap,keadaan ibu dan bayi baik
- Membantu ibu menemukan posisi meneran yang nyaman
-
Meminta keluarga memberikan makanan dan
minuman pada saat tidak ada his
-
Memimpin
ibu meneran saat ada dorongan yang kuat dan efektif.
7.
Menolong
kelahiran kepala,bahu,dan badan bayi
-
Melindung perineum dengan satu tangan dilapisi
kain bersih,tangan yang
lain
menahan kepala agar tidak terjadi
defleksi maksimal
-
Memeriksa
lilitan tali pusat : tidak ada lilitan
-
Menunggu
kepala bayi melakukan putaran paksi luar
-
Memegang
kepala bayi secara biparietal,menggerakan kepala bayi kearah
bawah
unutk melahirkan bahu anterior,kemudian keatas untuk melahirkan
bahu posterior
-
Setelah ke dua bahu lahir,tangan kanan pindah
ke bahu posterior dan tangan kiri melakukan sanggah susur dari lengan hingga
kaki.
8.
Melakukan
penilaian sekilas
Bayi lahir spontan tgl/jam : 10 januari 2010
/16.50 WIB,laki-laki,menangis kuat,tonus otot baik,warna kulit merah muda,
9.
Meletakan
bayi diatas handuk bersih dan perut ibu dan mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali
tangan ,mengganti handuk basah dengan handuk kering.
10.
Memeriksa
adanya janin ke dua
Janin tunggal
11.
Memberitahu
ibu akan disuntikan oksitoksin
12.
Menyuntikan
oksitoksin di 1/3 paha luar ibu IM
13.
Menjepit
tali pusat kurang lebih 3 cm dari pusat bayi,kemudian memilihnya kurang lebih 2
cm dari arah ibu lalu menjepitnya kemudian memotongnya dengan satu tangan
melindungi perut bayi dari gunting.
14.
Mengikat
tali pusat dengan benang DTT
15.
Melakukan
inisiasi menyusu dini (IMD)
PERKEMBANGAN
KALA III
Tanggal : 10 januari 2010
Jam
: 17.00 WIB
I.
DATA SUBYEKTIF
-
Ibu
mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir
-
Ibu
mengatakan mulas pada daerah perut bagian bawah
II.
DATA
OBYEKTIF
-
Bayi
lahir spontan tgl/jam : 10 januari 2010 /16.50 WIB,laki-laki,menangis
kuat,tonus otot baik,warna kulit merah muda,BB : 3300 gr,PB :47 cm.
-
Kontraksi
uterus baik,TFU setinggi pusat konsistensi keras
-
Kandung
kemih kosong
-
Plasenta
belum lahir
III.
ASSESMENT
A.
Diagnosa
kebidanan
Ny.I umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala
III
B.
Masalah
Tidak ada
C.
Kebutuhan
Manajemen Aktif Kala III ( MAK III )
IV.
PLANING
Manajemen Aktif Kala III
1.
Mendekatkan
klem 5-10 cm di depan vulva, tangan kiri di tepi atas simpisis dan tangan kanan
melakukan Penegangan tali pusat terkendali (PTT)
2.
Meregangkan
tali pusat ke arah bawah dan tangan kiri dorsocranial hingga plasenta terlepas,
menarik tali pusat sejajar lantai,kemudian keatas.Setelah plasenta tampak di
vulva,lahirkan plasenta dengan ke dua tangan dan putar searah jarum jam untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
Plasenta lahir pukul 17.25 WIB,kotiledon
lengkap,slaput ketuban utuh
3.
Anjurkan
ibu untuk memasase perutnya selama 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus
agar tidak terjadiperdarahan.
4.
Anjurkan
ibu untuk menyusui bayinya agar merangasang kontraksi.
PERKEMBANGAN
KALA IV
Tanggal :
10 januari 2010
Jam :
17.40 WIB
I.
DATA SUBYEKTIF
a.
Ibu
mengatakn lega karena plasenta telah lahir
b.
Ibu
mengatakan lelah setelah melahirkan
c.
Ibu
mengatakan perutnya masih mulas
II.
DATA
OBYEKTIF
a.
Plasenta
lahir spontan dan tanggal/jam :10
januari 2010/17.25 WIB
b.
Kontraksi
uterus baik,konsistensi keras,TFU 2 jari di bawah pusat
c.
Perdarahan
150 cc
d.
Tidak
ada laserasi pada jalan lahir
III.
ASSESMENT
A.
Diagnosa
Kebidanan
Ny. I umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala IV
B.
Masalah
Tidak ada
C.
Kebutuhan
-
Personal
higiene
-
Mobilisasi
diri
IV.
PLANING
1.
Memberitahu
ibu bahwa tidak ada laserasi pada jalan lahir
2.
Memastikan
uterus berkontraksi dengan baik
3.
Membuang
dan memisahkan sampah pada tempatnya
4.
Mendekontaminasi
alat ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit ( semua alat yang
terkontaminasi)
5.
Membersihkan
ibu dengan air DTT dan tempat bersalin dengan klorin 0.5%
6.
Memakaikan
baju ibu ,memberikan ibu makan dan minum
7.
Pemenuhan
kebutuhan mobilisasi diri ibu.
LEMBAR OBSERVASI
No. Reg. : 1111111780 Nama pasien : Ny. I Umur: 23 th Nama suami : Tn. I
G1P0A0 Ah0 Alamat : Jln sultan Hassanudin Masuk tgl/jam:10 januari 2010 /06.45 WIB Ketuban
pecah sejak jam : 16.10 WIB Mules sejak
jam : 03.00 WIB
TGL
|
JAM
(WIB)
|
DJJ
( x/menit)
|
HIS
|
NADI
(x/menit)
|
SUHU
(ºC)
|
LAIN-LAIN
(TD, Ketuban, PD,
Px Penunjang)
|
||
Frek.
(x/10 menit)
|
Durasi
(detik)
|
Kekuatan
|
||||||
10 –01 2010
|
07.00
|
137
|
3
|
40
|
Sedang
|
77
|
37
|
TD : 110/70
mmHg
Pembukaan : 3
cm
Ketuban ( +)
|
08.30
|
139
|
3
|
40
|
Sedang
|
77
|
|||
09.00
|
140
|
3
|
40
|
Sedang
|
77
|
|||
09.30
|
140
|
3
|
42
|
Sedang
|
78
|
|||
10.00
|
140
|
3
|
42
|
Sedang
|
80
|
|||
10.30
|
140
|
3
|
42
|
Sedang
|
80
|
|||
11.00
|
141
|
3
|
42
|
Sedang
|
80
|
|||
11.30
|
142
|
3
|
42
|
Kuat
|
83
|
|||
12.00
|
142
|
4
|
42
|
Kuat
|
83
|
|||
12.30
|
142
|
4
|
42
|
Kuat
|
82
|
|||
13.00
|
142
|
4
|
42
|
Kuat
|
82
|
|||
13.30
|
141
|
4
|
42
|
Kuat
|
80
|
|||
14.00
|
141
|
4
|
42
|
Kuat
|
80
|
|||
14.30
|
141
|
4
|
42
|
Kuat
|
80
|
|||
15.00
|
140
|
5
|
42
|
Kuat
|
83
|
|||
15.30
|
138
|
5
|
42
|
Kuat
|
82
|
|||
16.00
|
138
|
5
|
42
|
Kuat
|
82
|
37
|
TD : 120/80
mmhg
Pembukaan 10 cm
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar