Jumat, 10 Mei 2013

Asuhan Kebidanan Persalinan



          ASUHAN  KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL
PADA Ny. I  DI BPS KASIH IBU JOMBLANG JANTI YOGYAKARTA
     TAHUN 2010

No. Register                            :
Masuk RS tanggal / jam          : 10 januari 2010 /06.45 WIB
Dirawat diruang                      : bersalin


I.    PENGKAJIAN    Tanggal : 10 Januari 2010 Jam 07.00  WIB, Oleh : bidan
1.      Identitas
                                    Ibu                                                       Suami
Nama                          : Ny. I                                                    Tn. S
Umur                           : 23 tahun                                              25 tahun
Agama                         : Islam                                                   Islam
Suku/Bangsa                : Jawa/Indonesia                                    Jawa/Indonesia
Pendidikan                   : SMA                                                   SMK
Pekerjaan                    : IRT                                                     Wiraswsta
Alamat                        : Jln S.Hasanudin                                    Jln.S.Hasanudin

  1. Alasan datang
Ibu datang ingin melahirkan
.
  1. Keluhan utama
Ny. I  G1P0A0, 39 minggu, mengeluh perut mulas dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak pukul 03.00 WIB pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah.

  1. Riwayat menstruasi
Menarche             : 12 tahun                                Siklus              : 28  hari 
Lama                    :  6  hari                                   Teratur             : iya
Sifat darah           : cair                                        Keluhan           : tidak ada

  1. Riwayat perkawinan
Status pernikahan : sah                         Menikah ke     : 1
Lama                    : 1  tahun                    Usia menikah pertama kali : 22  tahun
  1. Riwayat obstetrik : G1 0 A0Ah0
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama
  1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi  apapun
  1. Riwayat kehamilan sekarang
a.  HPHT:             3 April 2009                HPL : 10 Januari 2010
b.  ANC pertama umur kehamilan : 4 minggu
c.  Kunjungan ANC
Trimester I      
Frekuensi : 3 x, Tempat : BPS Kasih Ibu  Oleh : bidan
Keluhan   : mual muntah
Terapi       : norvom 1 x1,pamol 2x1,calceo 1x1
Trimester II
Frekuensi 3 x, Tempat : BPS Kasih Ibu Oleh : bidan
Keluhan   : tidak ada
       Terapi       : vit c 1x1,calkomir 1x1,siobion 1x1
Trimester III
Frekuensi :6  x, Tempat :BPS Kasih Ibu  Oleh : bidan
Keluhan   : tidak ada
Terapi       : vit c 1x1,calkomir 1x1,siobion 1x1

d. Imunisasi TT
1.      TT1      :           pada usia kehamilan 4 bulan
2.      TT2      :           pada usia kehamilan 6 bulan

e.  Pergerakan janin selama 12 jam(dalam sehari)
janin bergerak sekitar 10 kali dalam waktu 12 jam    


  1. Riwayat kesehatan
a.     Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
 Tidak ada
b.   Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Tidak ada
c.   Riwayat keturunan kembar
            Tidak ada
d.  Riwayat operasi
     Tidak ada
e.   Riwayat alergi obat
            Tidak ada

10.  Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.   Pola nutrisi
     Makan
     Frekuensi         : 3 x/hari,                                 Porsi                : 1 piring
     Jenis                 : nasi,sayur, lauk,buah             Pantangan       : tidak  ada
     Keluhan           : tidak ada
     Minum
     Frekuensi         : 9x/hari,                                  Porsi                : 1 gelas
     Jenis                 : air putih                                 Pantangan       :tidak ada
     Keluhan           : tidak ada
b.  Pola eliminasi
BAB
Frekuensi         : 1 x/ hari                                 Konsistesi        : lembek
Warna              : kuning                                   Keluhan           : tidak ada
BAK
Frekuensi         : 3-4x/ hari                               Konsistesi        : cair
Warna              : kuning keruh                         Keluhan           : tidak ada
       c.   Pola istirahat
Tidur siang
Lama                : 3 jam/hari,                             Keluhan           :tidak ada

Tidur malam
Lama                :6-7  jam/hari,                          Keluhan           :tidak ada

d.  Personal hygiene
Mandi              : 2 x/hari                                  Ganti pakaian              : 2 x/hari
Gosok gigi       : 3 x/hari                                  Mencuci rambut          : 2 x/minggu
e.   Pola seksualitas
Frekuensi : 2 x/minggu                                    Keluhan           : tidak ada
f.   Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
     mengikuti senam hamil 1 kali / minggu
g.  Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
     Makan, tanggal 9 januari 2010 Jam 21.00 WIB, Jenis nasi,sayur,lauk,buah
     Minum, tanggal 10 januari 2010 Jam  06.00 WIB, Jenis air putih
     BAK, tanggal 10 januari 2010 Jam 06.30 WIB
     BAB, tanggal 10 januari 2010 Jam 04.00 WIB                             
     Istirahat/tidur, tanggal 9 januari 2010  lama 5 jam

11.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol minum  rendaman akar fatima )
Ibu mengatakan tidak pernah merokok,minum jamu,minum beralkohol,minum rendaman akar fatima)
12.  Psikososiospiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi,kegiatan ibadah, kegiatan sosial , dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

-          Ibu,suami,dan keluarga merasa bahagia dengan kehamilannya dan berharap semuanya  berjalan lancar
-          Ibu mengatakn akan bersalin di tempat bidan
-          Ibu mengatakan akan merawat bayinya sendiri dan memberikan ASI eksklusif

-          Ibu mengatakan ibu taat beribadah dan sering mengikuti kegiatan sosial
-          Ibu mengatakan bahwa ibu dan suami sudah menyiapkan masalah keuangan

13.  Pengetahuan ibu (persalinan dan laktasi)

-    Ibu mengatakan sedikit mengetahui tentang proses persalinan
-    Ibu mengetahui tentang proses menyusui
-     


14.  Lingkungan yang berpengaruh ( sekitar rumah dan hewan peliharaan )

-  Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumahnya  bersih dan nyama
-  Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan
        
C.   DATA OBYEKTIF
1.    Pemeriksaan umum
Keadaan umum    : baik              
Kesadaran                        : composmentis
Status emosional  : cemas menghadapi persalinan
Tanda vital sign :
            Tekanan darah : 110/ 70  mmHg                     Nadi                : 77 x/menit
            Pernapasan      : 27  x/menit                            Suhu                : 370C
Berat badan     : 60 kg                                     Tinggi badan   : 154  cm

2.    Pemeriksaan fisik
Kepala                  : mesosephal,tidak ada luka, tidak ada benjolan
Rambut                 : bersih,tidak ada ketombe,tidak mudah rontok
       Muka                    : simetris,tidak ada cloasma
Mata                     : simetris  sklera tidak ikterik , konjungtiva merah muda
Hidung                 : bersih
Mulut                    : tidak ada stomatitis
Telinga                  : simetris, tidak ada serumen
Leher                    : tidak ada pembesaran  kelenjar tiroid dan  getah bening
Dada                     : tidak terdengar mur-mur dan tidak ada wezhing
Payudara              : ada pembesaran ,Simetris kanan – kiri,  Puting susu menonjol
  tidak ada benjolan/tumor, ada pengeluaran,tidak ada rasa nyeri
Abdomen             : tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai usia kehamilan ,konsistensi                                    lunak ,tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran liver
Palpasi Leopold
  Leopold I      : pada bagian fundus teraba keras tidak melenting dan tidak bulat
                         (bokong)
  Leopold II    : pada bagian sebelah kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil tidak ada    tahanan ( ekstermitas)
                         Pada sebelah kanan perut ibu teraba bagian panjang keras seperti papan ( puka)
              Leopold III   : pada bagian bawah teraba bagian bulat keras dan melenting ( kepala)
              Leopold IV   : divergen ( sudah masuk PAP)
       Penurunan kepala per5an : 4/5
       Palpasi supra pubic                       : penurunan kepala di 4/5
       Osborn test                                   : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
       TFU menurut Mc. Donald           : 33  cm,          TBJ      : ( 33-11) x 155 = 3300 gr
       His                                                : frekuensi 4x / 10 menit,durasi 40 detik ,teratur
       Auskultasi DJJ                             : 137 x / menit
       Ekstremitas atas                           : bentuk simetris,tidak ada cacat,tidak ada odema,    keadaan bersih.
       Ekstremitas bawah                       : bentuk simetris,keadaan bersih,tidak ada odema,dapat        berfungsi  dengan baik
       Genetalia luar       : vulva tidak ada oedem,tidak varises,tidak ada pembengkakan kelenjar     skene dan bartholini
       Anus                     : tidak ada hemmoroid
       Pemeriksaan panggul (bila perlu) : tidak dilakukan pemeriksaan dalam

       Pemeriksaan dalam I                                            Tanggal 10 januari  2010 Jam 07.00 WIB
            Indikasi            : kencang-kencang teratur sejak jam 03.00 WIB dan adanya   pengeluaranlendir darah
            Tujuan              : untuk mengetahui apakah ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil                : v/u tenang,dinding vagina licin,untuk portio tebal,pembukaan 3 cm,
  UUK kiri depan,air ketuban (+),presekep,STLD (+)


3.    Pemeriksaan Penunjang                            Tanggal :10 januari  2010 Jam 07.00 WIB
       Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang





I.    INTERPRETASI DATA
A.   Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu,Ny. I ,G1P0A0  umur 23 tahun hamil 39 minggu ,janin tunggal,hidup,intra   uteri, presentasi belakang kepala,puka, penurunan kepala hodge II, dalam persalinan kala I fase laten
Dasar:
       DS : -    Ibu mengatakan umurnya 23 tahun
-          Ibu mengatakan hamil anak pertama
-          Ibu mengatakan belum pernah melahirkan
-          Ibu mengatakan tidak pernah abortus
-          Ibu mengatakan perutnya kencang-kencang

       DO : -    His kuat dan teratur dengan interval + 10 menit
                -    Pembukaan 3 cm
                -    Portio lunak / tipis
                -    Penurunan bagian terendah 4/5, hodget II
                -    Effecement 80%
                -    Ketuban belum pecah (+)
      
 B.  Masalah
       Gangguan kecemasan dalam mengahadapi pesalinan
       Dasar :
       DS                        : Ibu mengatakan takut dan cemas dengan keadaannya saat ini
       DO           :. Ibu terlihat gelisah dan seperti ingin menangis bila nyeri timbul. .
                          Ibu dalam keadaan inpartu Kala I


C.   Kebutuhan
-          Motivasi ,dukungan,dan KIE pada ibu
-          Yakinkan ibu bahwa persalinan akan berjalan lancar dan aman
-          Berikan posisi yang nyaman pada ibu
-          Pemenuhan kebutuhan akan cairan dan nutrisi


III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
       Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
       Tidak ada

V.   PERENCANAAN
1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.      Beri motivasi dan dukungan pada ibu
3.      Ajari ibu cara relaksasi
4.      Anjurkan keluarga/suami unutk menemani ibu
5.      Anjurkan ibu untuk makan /minum disela-sela HIS
6.      Siapkan peralatan untuk persalinan
7.      Bila mungkin anjurakn ibu untuk berkemih tiap 2 jam
8.      Observasi KU,VS,kemajuan persalinan,dan keadaan janin

VI. PELAKSANAAN           Tanggal : 10 januari  2010 Jam : 07.10 WIB, Oleh : Zulaiha B.        
1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan sehat dan sudah masuk panggul dan dalam proses persalinan
2.      Memberi motivasi dan dukungan pada ibu agar tetap semangat dan kuat dalam menghadapi proses persalinan
3.      Mengajari ibu untuk relaksasi apabila ada kontraksi menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut
4.      Menganjurkan keluarga/suami untuk menemani ibu dalam proses persalinan
5.      Menganjurkan ibu untuk makan dam minum untuk menambah tenaga ibu
6.      Penyiapan peralatan untuk persalinan seperti partus set,selimut,isap lendir bayi ,air DTT ,dll
7.      Bila mungkin menganjurkan ibu  untuk berkemih tiap 2 jam,sehingga kandung kemih ibu dalam keadaan kosong
8.      Mengobservasi KU,VS,kemajuan persalinan dan keadaan janin
KU : baik
VS : TD   = 110/70 mmHg
         N    = 77 x /menit
         R    =  27 x/menit
                           S    =  370C
Pembukaan 3 cm,keadaan janin sehat DJJ 139 x /menit

VII.EVALUASI                    Tanggal : 10 januari  2010 Jam :07.40 WIB.
1.      Hasil pemeriksaan sudah diberitahukan pada ibu
2.      Ibu sudah diberikan motivasi dan dukungan
3.      Ibu sudah diajari cara relaksasi yang benar
4.      Ibu sudah ditemani suaminya
5.      Ibu sudah makan dan minum
6.      Peralatan sudah disiapkan semuanya
7.      Kandung kemih ibu sudah kosong
8.      Sudah di observasi hasil pemeriksaan





















PERKEMBANGAN
KALA II

Tanggal : 10 januari 2010
Jam        : 16.10 WIB

       I.  DATA SUBYEKTIF
-          Ibu mengatakn seperti ingin BAB
-          Ibu mengatakan ingin meneran
    II.  DATA OBYEKTIF
-       Ada tekanan pada anus ,perineum menonjol,vulva membuka
-       TTV :
a.       TD : 120/80 mmHg
b.      R  : 23x/menit
c.       N  : 82x/menit
d.      T  : 37 0C
       Pemeriksaan dalam II
Indikasi : ibu mengatakan merasakan nyeri  dari perut menjalar ke pinggang dan terdapat pengeluaran air ketuban
Tujuan   : untuk mengetahui majunya persalinan
Hasil     : vulva uretra tenang,portio tidak teraba,pembukaan 10 cm,selaput ketuban (-),bagian terendah kepala,UUK,penurunan kepala di hodge IV
DJJ      : 138x/menit
 III.  ASSESMENT
A.    Diagnosa kebidanan
Ny. I G1P1A0 Ah0 umur 23 tahun ,usia kehamilan 39 mgg  dalam persalinan kala II
B.     Masalah
Ibu kesakitan ,karena adanya nyeri pengaruh dari HIS
C.     Kebutuhan
-          Penjelasan kondisi ibu saat ini
-          Penatalaksanaan nyeri
-          Asuhan Persalinan Normal

 IV.  PLANING
-  Jelaskan kondisi ibu saat ini bahwa sudah masuk masa persalinan
-  Lakukan pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu,kontraksi uterus,penurunan kepala dan DJJ setelah kontraksi
-  Memimpin persalinan sesuai APN 58 langkah
1.      Melihat adanya tanda gejala kala II
-          Terlihat adanya dorongan meneran,perineum menonjol,vulva membuka dan adanya tekanan anus.
2.      Menyiapkan alat
-          Menyiapkan partus set dan memriksa kelengakapan alat
3.      Menyiapkan diri
-          Memakai alat perlindungan diri,mencuci tangan,menggunakan sarung tangan
      dan menyiapakan oksitoksin
4.      Memastikan  pembukaan lengkap tgl/jam : 10 januari 2010 /16.00 WIB,D/V licin,,vulva uretra tenang,portio tidak teraba,pembukaan 10 cm,selaput ketuban
(-),bagian terendah kepala,UUK,penurunan kepala di hodge IV,STLD (+),Air ketuban jernih.
5.      Memeriksa DJJ setelah kontraksi ,DJJ 140x/menit.
6.      Menyiapkan ibu dan keluarga
-      Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap,keadaan ibu dan bayi baik
-     Membantu ibu menemukan posisi meneran yang nyaman
-        Meminta keluarga memberikan makanan dan minuman pada saat tidak ada his
-       Memimpin ibu meneran saat ada dorongan yang kuat dan efektif.
7.      Menolong kelahiran kepala,bahu,dan badan bayi
-        Melindung perineum dengan satu tangan dilapisi kain bersih,tangan yang
     lain  menahan kepala agar tidak terjadi  defleksi maksimal
-       Memeriksa lilitan tali pusat : tidak ada lilitan
-       Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
-       Memegang kepala bayi secara biparietal,menggerakan kepala bayi kearah
     bawah unutk melahirkan bahu anterior,kemudian keatas untuk melahirkan
      bahu posterior
-     Setelah ke dua bahu lahir,tangan kanan pindah ke bahu posterior dan tangan kiri melakukan sanggah susur dari lengan hingga kaki.

8.      Melakukan penilaian sekilas
Bayi lahir spontan tgl/jam : 10 januari 2010 /16.50 WIB,laki-laki,menangis kuat,tonus otot baik,warna kulit merah muda,
9.      Meletakan bayi diatas handuk bersih dan perut ibu dan mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali tangan ,mengganti handuk basah dengan  handuk kering.
10.  Memeriksa adanya janin ke  dua
Janin tunggal
11.  Memberitahu ibu akan disuntikan oksitoksin
12.  Menyuntikan oksitoksin di 1/3 paha luar ibu IM
13.  Menjepit tali pusat kurang lebih 3 cm dari pusat bayi,kemudian memilihnya kurang lebih 2 cm dari arah ibu lalu menjepitnya kemudian memotongnya dengan satu tangan melindungi perut bayi dari gunting.
14.  Mengikat tali pusat dengan benang DTT
15.  Melakukan inisiasi menyusu dini (IMD)




















PERKEMBANGAN
KALA III
Tanggal : 10 januari 2010
Jam      : 17.00 WIB

I.                   DATA  SUBYEKTIF
-          Ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir
-          Ibu mengatakan mulas pada daerah perut bagian bawah

II.                DATA OBYEKTIF
-          Bayi lahir spontan tgl/jam : 10 januari 2010 /16.50 WIB,laki-laki,menangis kuat,tonus otot baik,warna kulit merah muda,BB : 3300 gr,PB :47 cm.
-          Kontraksi uterus baik,TFU setinggi pusat konsistensi keras
-          Kandung kemih kosong
-          Plasenta belum lahir

III.             ASSESMENT
A.    Diagnosa kebidanan
Ny.I umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala III
B.     Masalah
Tidak ada
C.     Kebutuhan
Manajemen Aktif Kala III ( MAK III )

IV.             PLANING
Manajemen Aktif Kala III
1.      Mendekatkan klem 5-10 cm di depan vulva, tangan kiri di tepi atas simpisis dan tangan kanan melakukan Penegangan tali pusat terkendali (PTT)
2.      Meregangkan tali pusat ke arah bawah dan tangan kiri dorsocranial hingga plasenta terlepas, menarik tali pusat sejajar lantai,kemudian keatas.Setelah plasenta tampak di vulva,lahirkan plasenta dengan ke dua tangan dan putar searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
Plasenta lahir pukul 17.25 WIB,kotiledon lengkap,slaput ketuban utuh
3.      Anjurkan ibu untuk memasase perutnya selama 15 detik untuk merangsang kontraksi uterus agar tidak terjadiperdarahan.
4.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya agar merangasang kontraksi.






























PERKEMBANGAN
                                                   KALA IV
Tanggal       : 10 januari 2010
Jam             : 17.40 WIB

I.                    DATA SUBYEKTIF
a.       Ibu mengatakn lega karena plasenta telah lahir
b.      Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
c.       Ibu mengatakan perutnya masih mulas

II.                DATA OBYEKTIF
a.       Plasenta lahir spontan dan  tanggal/jam :10 januari 2010/17.25 WIB
b.      Kontraksi uterus baik,konsistensi keras,TFU 2 jari di bawah  pusat
c.       Perdarahan 150 cc
d.      Tidak ada laserasi pada jalan lahir

III.             ASSESMENT
A.    Diagnosa Kebidanan
Ny. I umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala IV
B.     Masalah
Tidak ada
C.     Kebutuhan
-          Personal higiene
-          Mobilisasi diri
IV.             PLANING
1.      Memberitahu ibu bahwa tidak ada laserasi pada jalan lahir
2.      Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
3.      Membuang dan memisahkan sampah pada tempatnya
4.      Mendekontaminasi alat ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit ( semua alat yang terkontaminasi)
5.      Membersihkan ibu dengan air DTT dan tempat bersalin dengan klorin 0.5%
6.      Memakaikan baju ibu ,memberikan ibu makan dan minum
7.      Pemenuhan kebutuhan mobilisasi diri ibu.

LEMBAR OBSERVASI


No. Reg. : 1111111780 Nama pasien : Ny. I Umur: 23 th  Nama suami : Tn. I
G1P0A0 Ah0 Alamat : Jln sultan Hassanudin  Masuk tgl/jam:10 januari 2010 /06.45 WIB Ketuban pecah sejak jam : 16.10 WIB  Mules sejak jam : 03.00  WIB
TGL
JAM
(WIB)
DJJ
( x/menit)
HIS
NADI
(x/menit)
SUHU
(ºC)
LAIN-LAIN
(TD, Ketuban, PD, Px Penunjang)
Frek.
(x/10 menit)
Durasi
(detik)
Kekuatan
10 –01 2010
07.00
137
3
40
 Sedang
77
37
TD : 110/70 mmHg
Pembukaan : 3 cm
Ketuban ( +)

08.30
139
3
40
Sedang
77



09.00
140
3
40
Sedang
77



09.30
140
3
42
Sedang
78



10.00
140
3
42
Sedang
80



10.30
140
3
42
Sedang
80



11.00
141
3
42
Sedang
80



11.30
142
3
42
Kuat
83



12.00
142
4
42
Kuat
83



12.30
142
4
42
Kuat
82



13.00
142
4
42
Kuat
82



13.30
141
4
42
Kuat
80



14.00
141
4
42
Kuat
80



14.30
141
4
42
Kuat
80



15.00
140
5
42
Kuat
83



15.30
138
5
42
Kuat
82



16.00
138
5
42
Kuat
82
37
TD : 120/80 mmhg
Pembukaan 10 cm

Tidak ada komentar:

Posting Komentar